La cirugía citorreductora es un procedimiento quirúrgico de gran envergadura cuyo objetivo es extirpar todo el tejido tumoral visible. Este tratamiento es fundamental para mejorar las posibilidades de supervivencia a largo plazo y se combina a menudo con la quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (HIPEC).
HIPEC implica la administración de quimioterapia caliente directamente en la cavidad peritoneal, inmediatamente después de la cirugía citorreductora. Este enfoque permite concentraciones más altas de quimioterapia en el área afectada, mejorando su eficacia y reduciendo los efectos secundarios sistémicos. En este sentido, la supervivencia en carcinomatosis peritoneal varía ampliamente y depende de varios factores.
Factores que afectan la supervivencia después de HIPEC
Factores que afectan la supervivencia tras el tratamiento con HIPEC en carcinomatosis peritoneal:
- Índice de carcinomatosis peritoneal (ICP). El ICP es una puntuación que refleja la extensión de la enfermedad en el peritoneo. Los pacientes con un ICP más bajo tienen una mejor supervivencia.
- Tipo de tumor primario. La supervivencia es generalmente mejor para pacientes con tumores de origen ovárico o apendicular que para aquellos con tumores de origen gástrico o colorrectal.
- Estadio de la enfermedad. La supervivencia es mejor para pacientes con enfermedad en estadio temprano, con bajo PCI y metástasis exclusivamente peritoneales que para aquellos con enfermedad en estadio avanzado con elevado PCI y/o con metástasis extraperitoneales.
- Completitud de la citorreducción. La citorreducción es la cirugía para extirpar la mayor cantidad posible de enfermedad. La supervivencia es mejor para pacientes que logran una citorreducción completa (CC-0), donde no hay enfermedad macroscópica residual.
Tasas de supervivencia después de HIPEC
Supervivencia en carcinomatosis peritoneal por tipo de cáncer:
Cáncer peritoneal de origen colorrectal
- La supervivencia media se encuentra entre 42 y 46 meses después de la cirugía citorreductora y HIPEC.
- El 16% de los pacientes no vuelven a presentar recaídas peritoneales. Sin embargo, para los pacientes que presentan recaída peritoneal, es posible realizar una segunda o tercera cirugía de citorreducción y HIPEC iterativa, lo que puede extender significativamente la supervivencia.
Cáncer peritoneal de origen gástrico
- Las metástasis peritoneales son comunes en la etapa tardía del cáncer gástrico y estos pacientes tienen un mal pronóstico a pesar de la quimioterapia sistémica.
- La supervivencia media con cirugía citorreductora y HIPEC es de menos de 18 meses.
- Nuevos enfoques, como la reintervención con HIPEC, la quimioterapia intravenosa combinada con estrategias de quimioterapia intraperitoneal como PIPAC (quimioterapia intraperitoneal en aerosol presurizada) y NIPEC (quimioterapia intraperitoneal normotérmica), están demostrando resultados prometedores y se están realizando más ensayos.
Pseudomixoma peritoneal
- Pseudomixoma peritoneal de bajo grado: supervivencia media de más de 10 años con cirugía citorreductora y HIPEC.
- Pseudomixoma peritoneal de alto grado: supervivencia media por debajo de los cinco años.
Mesotelioma peritoneal
- El tratamiento combinado que comprende cirugía de citorreducción y HIPEC da como resultado una supervivencia global media de 53 meses en pacientes con mesotelioma peritoneal, pero es radicalmente inferior para los mesoteliomas con subtipos agresivos.
- Con quimioterapia sistémica: supervivencia media de 27 meses.
Cáncer de ovario
- La adición de cirugía citorreductora y HIPEC al tratamiento del cáncer de ovario y la carcinomatosis peritoneal añade más de un año de supervivencia.
- El papel de la cirugía de citorreducción combinada con HIPEC parece prometedor, especialmente para el cáncer de ovario resistente al platino. En un estudio aleatorizado, cirugía de intervalo más HIPEC seguido de quimioterapia sistémica versus cirugía solamente seguida de quimioterapia sistémica resultó en una supervivencia media de 19,4 meses versus 11,2 meses respectivamente.
Otros tumores
- Cáncer de páncreas con metástasis peritoneales: supervivencia media de 16 meses con cirugía citorreductora y HIPEC.
- Colangiocarcinoma con metástasis peritoneales: supervivencia media de 21,4 meses.
- Sarcomatosis con metástasis peritoneales: supervivencia entre 12 y 34 meses.
Calidad de vida después de HIPEC
Tras una intervención con cirugía de citorreducción y HIPEC pueden aparecer complicaciones derivadas de una cirugía abdominal mayor: infección, sangrado, fuga anastomótica, infecciones respiratorias, urinarias, etc. Además, existen las posibles complicaciones derivadas de la quimioterapia (bajada de glóbulos blancos, plaquetas, alteración de la función renal).
Por ello, la realización de esta cirugía debe llevarse a cabo por equipos expertos y dentro de un programa de pre-habilitación preoperatoria y ERAS (de Recuperación Postoperatoria Precoz) para disminuir las complicaciones o el impacto de las mismas.
La cirugía de citorredución combinada con HIPEC se realiza en la mayoría de los pacientes con intención curativa. Con potencial de curación y supervivencia a largo plazo, el riesgo de morbilidad y mortalidad perioperatoria parece aceptable, pero debe ser evaluado de forma individualizada para cada paciente por un comité de tumores experto.
Innovaciones y avances en el tratamiento HIPEC
Existen numerosos ensayos clínicos que investigan la efectividad y seguridad de HIPEC en diferentes tipos de cáncer y con diferentes tratamientos:
- Nuevos medicamentos. Se están probando nuevos medicamentos para su uso en HIPEC. Estos incluyen nanotecnología, agentes sensibilizadores al calor y terapias dirigidas.
- Nuevas técnicas de administración. Se están desarrollando nuevas técnicas para administrar los fármacos durante la HIPEC, incluyendo el uso de bombas de perfusión y catéteres especiales.
- Terapia combinada. HIPEC se está combinando con otros tratamientos, como la radiación y la inmunoterapia.
- Medicina personalizada intraperitoneal. El uso de paneles moleculares dirigidos y los organoides, permiten diseñar terapias personalizadas a nivel sistémico e intraperitonea.
La combinación de cirugía citorreductora y quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (HIPEC) ofrece una esperanza significativa para pacientes con carcinomatosis peritoneal. Los factores que influyen en la supervivencia varían, incluyendo el tipo de tumor, el estadio de la enfermedad y la radicalidad de la citorreducción. A pesar de los riesgos asociados, este tratamiento puede extender la supervivencia y mejorar la calidad de vida en muchos casos. La investigación continua y los avances en las técnicas y medicamentos para HIPEC prometen mejorar aún más los resultados para estos pacientes.
Referencias: Cortés-Guiral, D., Hübner, M., Alyami, M. et al. Neoplasias malignas primarias y metastásicas de la superficie peritoneal. Nat Rev Dis Primers 7, 91 (2021). https://doi.org/10.1038/s41572-021-00326-6
