Jornada formativa sobre el nuevo Convenio de Tráfico con la participación del responsable de gestión de unidades de lesionados de tráfico del Grupo Viamed, el Dº Gerente de Viamed Bahía de Cádiz, Dr. Rodriguez Silva

13 Marzo, 2019

La Alianza de la Sanidad Privada Española, ASPE, y la Fundación Global Salud han celebrado una exitosa e interesante Jornada Formativa para asociados bajo el título “El Convenio Marco de asistencia sanitaria derivada de accidentes de tráfico 2019-2022”. Jornada en la que participado el Dr Manuel Mª Rodríguez Silva, director gerente de Viamed Bahía de Cádiz y responsable de gestión de unidades de lesionados de tráfico del Grupo Viamed Salud que ha detallado la aplicación práctica del mismo convenio para centros con hospitalización (Grupos A y B). Un nuevo convenio que, entre sus ventajas, agiliza los trámites administrativos entre la entidad aseguradora y el centro hospitalario.

La jornada formativa para analizar las novedades del nuevo Convenio Marco de Asistencia Sanitaria derivada de Accidentes de Tráfico 2019-2022 se celebró el pasado 7 de marzo en Madrid y  reunió a más de 100 asistentes  conscientes de los importantes cambios que ha acarreado la firma del nuevo Convenio de Tráfico. Una jornada en la que el doctor Manuel María Rodríguez Silva, responsable de gestión de unidades de lesionados de tráfico del Grupo VIAMED SALUD y Dº Gerente del hospital Viamed Bahía de Cádiz, intervino para explicar a los asistentes la aplicación práctica del convenio tanto para centros con hospitalización (Grupos A y B), como para centros sin hospitalización (Grupo C).

 Ventajas del nuevo convenio

El convenio que entró en vigor el 1 de enero de este año agiliza el trámite administrativo “tedioso y complejo” entre el centro sanitario y la entidad aseguradora. La sanidad privada admite que estar adheridas a este convenio -comprende el 98% del sector- adelanta los cobros. Las entidades aseguradoras, por su parte, reconocen que el acuerdo facilita los complejos procesos que acompañan este servicio. En definitiva, las dos partes privadas admiten ventajas en mantener este sistema voluntario de autorregulación, que va asociado a una herramienta informática conocida como CAS (Compensación de Accidentes de Tráfico), que gestiona la empresa Tirea. El gasto de adherirse a este acuerdo va de 200 a 500 euros al año, dependiendo de los servicios sanitarios de los que disponga el centro, y se concentra en el derecho de uso de la herramienta de gestión.

Discrepancias entre el sector sanitario y el asegurador en el nuevo convenio

 Las discrepancias del sector sanitario y del asegurador aparecen en la redacción de la letra pequeña y se centran en los motivos de rechazo de los partes de asistencia que emiten las compañías sanitarias a las entidades aseguradoras. Estas negativas se traducen en el rechazo a pagar la asistencia por entender, en sus diferentes formas, que existe un fraude en esa solicitud. Es decir, que el paciente miente.

Intervención del Dr. Rodríguez silva, responsable de gestión de las unidades de tráfico de Viamed

El Dr Rodríguez Silva hizo hincapié en las 72 horas que reconoce el convenio como límite para ofrecer la asistencia por una dolencia derivada del accidente de tráfico. En este sentido, Rodríguez afirmó que la Ley 35/2015, que recoge el baremo de tráfico, establece ese límite de tres días para que el lesionado notifique que tiene una determinada dolencia y admitir así su relación con el accidente de tráfico. Es decir, para reconocer el nexo causal entre una patología y el accidente. Pero, la norma no habla de asistencia sanitaria, sino de manifestación del dolor: “El convenio aquí es más restrictivo que la propia ley”, concluye Dr Rodríguez Silva, quien reconoce que “en este punto se ha cedido a las compañías aseguradoras”.

Ante esta situación, Rodríguez aconseja a los facultativos que se esfuercen en la anamnesis que realicen al lesionado a su llegada al hospital, y recojan en esa atención “Observaciones específicas de la aparición de la sintomatología, cuándo aparece (en relación temporal al siniestro), cómo (de manera súbita, progresiva, brusca), dónde (recoger la descripción del área del dolor…) y si va acompañado de otros síntomas”.

Según el motivo de rechazo que alegue la entidad aseguradora para no hacer frente a la asistencia sanitaria este debe justificarse o no. Cuando argumenta que no existe nexo de intensidad o topográfico entre la dolencia sanitaria y el impacto del accidente, entonces aparecen los informes biomecánicos.

Durante la jornada de ASPE, se puso de manifiesto la indefensión que tienen los centros sanitarios ante negativas de asistencia con un informe biomecánico como justificación. Ni el convenio, ni la herramienta informática adaptada para su desarrollo admiten la posibilidad de contradecir estos informes, que, como algunos de los asistentes al acto apuntaron, “se convierten en palabra divina”. Pues bien, Rodríguez anima a los centros a refutar estos documentos centrándose en quién los realiza y cómo los hace.

El convenio fija una subcomisión para resolver las discrepancias en el pago que se puedan generar entre la entidad aseguradora y la sanitaria. Sin embargo, los tiempos de resolución de conflictos por parte de estas subcomisiones retrasan cumplir con ciertas obligaciones fiscales. “Estamos resolviendo conflictos de hace cuatro años”, apunta Rodríguez.

El análisis clínico tiene poco peso en el convenio o, por lo menos, no todo el que indica la razón. Manuel María Rodríguez Silva, se queja de esta situación. “El convenio establece consultas cada 15 días, para enviar los partes a la aseguradora, pero eso debería de quedar al criterio del facultativo que atiende al paciente”. En definitiva, Rodríguez se queja de que la información que tiene el médico asistencial, que es de primera mano y fruto de la atención directa al paciente, “no ha quedado incluida en el convenio”.

Además, afirma: “No conozco ningún médico, por parte de la patronal de la sanidad privada ASPE, que haya participado en la elaboración del acuerdo”. Pero el facultativo también denuncia la falta de las víctimas en la consecución de este documento, “cuando su punto de vista podría ayudarnos a encontrar mejores soluciones”.

La Alianza de la Sanidad Privada Española es la patronal de la sanidad privada española. Agrupa a más de 600 entidades sanitarias y representa al 80% de los centros hospitalarios de nuestro país. ASPE trabaja para poner en valor a la sanidad privada, que da empleo a más de 260.000 profesionales en nuestro país y representa el 3,5% de nuestro PIB.